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MODELO DE TERMO DE AJUSTE PRÉVIO
TERMO DE AJUSTE PRÉVIOHospital: TALEndereço: Rua Tal, Bairro Tal, CIDADE-UFPaciente e/ou Responsável: Fulano de TalEndereço: Rua Tal, Bairro Tal, CIDADE-UFNome do Médico Assistente: Beltrano de TalPelo presente TERMO DE AJUSTE PRÉVIO, o paciente/responsável e Hospital acima nomeados. ajustam entre si as seguintes condições:CLÁSULA 1º – O paciente responsável declara ter conhecimento de que todo o paciente, ao dar entrada em Hospital desejar ocupar acomodações superiores àquelas oferecidas, assumirá inteira responsabilidade pelo pagamento da acomodação posterior.CLÁUSULA 2º – O paciente/responsável declara que optou livremente pela utilização de acomodação superior à oferecida pelo SUS o que ratifica com sua assinatura, ficando obrigado ao pagamento das despesas, quarto/apartamento número 0000 no valor de:Diária: R$ 000000 (REAIS)Medicação / Material / RX / Oxigênio / Taxa / Sala: Honorário Médico R$ 000000 (REAIS) por dia.CIDADE, 00, MÊS, ANO.NOME COMPLETO – PACIENTENOME COMPLETO – RESPONSÁVEL PELO HOSPITAL
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