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MODELO DE TERMO DE AJUSTE PRÉVIO
TERMO DE AJUSTE PRÉVIO
Hospital: TAL
Endereço: Rua Tal, Bairro Tal, CIDADE-UF
Paciente e/ou Responsável: Fulano de Tal
Endereço: Rua Tal, Bairro Tal, CIDADE-UF
Nome do Médico Assistente: Beltrano de Tal
Pelo presente TERMO DE AJUSTE PRÉVIO, o paciente/responsável e Hospital acima nomeados. ajustam entre si as seguintes condições:
CLÁSULA 1º – O paciente responsável declara ter conhecimento de que todo o paciente, ao dar entrada em Hospital desejar ocupar acomodações superiores àquelas oferecidas, assumirá inteira responsabilidade pelo pagamento da acomodação posterior.
CLÁUSULA 2º – O paciente/responsável declara que optou livremente pela utilização de acomodação superior à oferecida pelo SUS o que ratifica com sua assinatura, ficando obrigado ao pagamento das despesas, quarto/apartamento número 0000 no valor de:
Diária: R$ 000000 (REAIS)
Medicação / Material / RX / Oxigênio / Taxa / Sala: Honorário Médico R$ 000000 (REAIS) por dia.
CIDADE, 00, MÊS, ANO.
NOME COMPLETO – PACIENTE
NOME COMPLETO – RESPONSÁVEL PELO HOSPITAL
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