A advocacia em Direito da Saúde é uma das mais urgentes do Direito. Planos que negam cirurgias, medicamentos de alto custo recusados, internações de emergência barradas pela carência e terapias contínuas interrompidas fazem parte da rotina de milhares de escritórios. Em muitos desses casos, cada hora faz diferença para a saúde do cliente.
Segundo o CNJ, foram ajuizadas cerca de 181 mil ações contra planos de saúde até junho de 2026 e cerca de 164 mil contra o SUS no mesmo período. E a taxa de procedência chega a 87%, o que indica que, na maior parte dos casos levados ao Judiciário, o paciente tinha razão.
Ao mesmo tempo, a urgência convive com uma exigência técnica cada vez maior. Desde que o STF julgou a ADI 7265, em setembro de 2025, os pedidos de tratamentos fora do rol da ANS passaram a depender de requisitos cumulativos, e o ônus de prová-los é de quem pede. Uma liminar que antes se apoiava só no relatório médico hoje precisa de prova mais robusta, reunida em pouco tempo.
Neste artigo, apresentamos o Sau-10, o agente de Direito da Saúde da LawX, plataforma de inteligência jurídica da ADVBOX, que ajuda a organizar essa prova rapidamente e a transformá-la em pedidos bem fundamentados.
O que é o Sau-10?
O Sau-10 faz parte de um conjunto de agentes especializados da LawX, como os de Direito Previdenciário, do Consumidor e de Responsabilidade Civil, cada um voltado à lógica de uma área do Direito.
O agente de IA de Direito da Saúde é voltado a conflitos com planos de saúde, fornecimento de medicamentos e acesso a tratamentos médicos.
A partir dos documentos e da narrativa do caso, o advogado consegue fazer toda a análise com o agente e estruturar ações de obrigação de fazer com pedido liminar contra negativas de cobertura, ações para fornecimento de medicamentos, indenizações por recusa indevida, revisões de reajuste de mensalidade, contestações, recursos e pareceres sobre a viabilidade de um pedido.
Como funciona o Sau-10?
No Direito da Saúde, o caso costuma começar por um documento, a negativa da operadora. É ela que diz qual argumento será enfrentado, seja carência, tratamento fora do rol, doença preexistente ou ausência de cobertura contratual.
Análise do caso
O advogado envia o material do cliente, como contrato do plano, carteirinha, negativa da operadora, laudo e prescrição médica, exames, protocolos de atendimento e comprovantes de pagamento.
Laudos digitalizados, fotos de receitas e até áudios de ligações com a central do plano podem ser enviados diretamente para a ferramenta. Para quem usa o software jurídico ADVBOX, o que já está salvo na nuvem em nome do cliente entra na análise sem novo envio.
O agente organiza o caso de forma visual, em menus separados.
- Memorial de fatos: o paciente, o plano, o médico assistente e o que cada documento revela sobre a negativa;
- Linha do tempo: da contratação do plano até a recusa, passando pela indicação médica e pelos pedidos feitos à operadora;
- Ações sugeridas: as medidas cabíveis, como ação de obrigação de fazer com liminar ou indenização, com nível de confiança;
- Jurisprudência aplicável: precedentes sobre o tipo de negativa em discussão;
- Análise probatória: o que tem respaldo no laudo, no contrato e na negativa e o que ainda é apenas alegação;
- Contradições e lacunas: onde os documentos não batem e o que falta reunir.
Na saúde, as contradições costumam estar justamente na negativa, como uma recusa por carência quando o caso é de emergência, uma alegação de que o procedimento está fora do rol quando ele consta da lista da ANS, ou um laudo que não explica por que as alternativas do rol não servem ao paciente.
Na estratégia do caso, basta clicar em “Redigir” para gerar a petição. Ela abre no editor, com a fonte de cada fato, notas para o advogado e a lista do que falta preencher, como o número da carteirinha ou o CID, antes de exportar em Word ou PDF.
Geração de peças
Em situações de emergência, o advogado pode ir direto à peça. Informa o tratamento negado, o motivo da recusa, a indicação médica e a urgência do caso, e o Sau-10 devolve as teses com os fundamentos da Lei dos Planos de Saúde, do CDC e da jurisprudência, além de propor o pedido liminar, o prazo para cumprimento e a multa em caso de descumprimento.
O formulário muda conforme a peça, em uma ação contra negativa de cobertura, por exemplo, os campos que mais pesam são o procedimento ou medicamento negado, o motivo alegado pela operadora, a indicação do médico assistente e o grau de urgência.
Do lado da operadora, em uma contestação, a petição inicial pode ser anexada em PDF para que o agente preencha os campos a partir dela, com defesas como uma exclusão contratual expressa ou a falta de algum dos requisitos exigidos pelo STF para tratamentos fora do rol.
Com essas informações, o Sau-10 propõe os dados que estruturam a ação, como o nome técnico do pedido, o juízo competente, a liminar com prazo em horas ou dias conforme a urgência, a multa por descumprimento e o valor da causa. As teses chegam por tópico e podem ser editadas, excluídas ou complementadas antes de a peça ser gerada, para download em Word ou ajuste em conversa com o agente.
O que mudou na cobertura fora do rol da ANS?
Em setembro de 2025, o STF concluiu o julgamento da ADI 7265 e considerou constitucional a obrigação de os planos cobrirem tratamentos fora do rol da ANS, prevista na Lei 14.454/2022. Mas condicionou essa cobertura a cinco requisitos cumulativos:
- Prescrição do tratamento por médico ou odontólogo assistente;
- Ausência de negativa expressa da ANS ou de análise pendente sobre a inclusão do tratamento no rol;
- Ausência de alternativa terapêutica adequada no rol para a condição do paciente;
- Comprovação de eficácia e segurança com base em evidências científicas de alto nível;
- Registro do tratamento ou medicamento na Anvisa.
O julgamento também trouxe regras processuais, como o ônus de provar os cinco requisitos é de quem pede a cobertura, e o juiz deve verificar se houve requerimento prévio à operadora e consultar órgãos técnicos antes de decidir, sem se basear apenas no relatório do médico. Se conceder o pedido, deve comunicar a ANS para que avalie a inclusão do tratamento no rol.
Isso muda principalmente a forma de preparar o caso, porque um laudo que só indica o tratamento deixou de ser suficiente. Ele precisa explicar por que as alternativas do rol não servem ao paciente e vir acompanhado de estudos que comprovem a eficácia.
A análise do Sau-10 ajuda a conferir esse conjunto, mostrando quais requisitos estão documentados e quais ainda dependem de prova antes do pedido de liminar.
Vale lembrar que essas regras valem para tratamentos fora do rol. Nos casos de emergência, a cobertura é obrigatória por lei (art. 35-C da Lei 9.656/1998), e a carência não pode passar de 24 horas (art. 12, V, c), como mostra o exemplo a seguir.
Exemplo de modelo de ação contra negativa de internação de emergência
O caso
Uma mãe procura o escritório porque o plano de saúde negou a internação do filho de 6 anos, diagnosticado com pneumonia grave e com indicação médica de internação imediata.
O plano, com cobertura hospitalar, foi contratado há dois meses, e a operadora alegou que a carência de 180 dias para internações ainda não tinha terminado. A criança está no pronto-socorro e precisa ser internada no mesmo dia.
Na análise, a linha do tempo mostra que a contratação ocorreu há mais de 24 horas, e o laudo médico confirma o risco imediato à saúde, o que caracteriza a emergência. Esses dois pontos sustentam a liminar.
Modelo de ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência
EXCELENTÍSSIMO(A) SENHOR(A) JUIZ(A) DE DIREITO DA ___ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE [CIDADE]/[UF]
URGENTE – RISCO À SAÚDE DE CRIANÇA
[NOME DO AUTOR], menor, nascido em [DATA], inscrito no CPF sob o nº [CPF], representado por sua mãe, [NOME DA REPRESENTANTE], [qualificação completa], residentes e domiciliados em [ENDEREÇO], endereço eletrônico [E-MAIL], por seu advogado, vem, respeitosamente, propor
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS, COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA
em face de [RAZÃO SOCIAL DA OPERADORA], inscrita no CNPJ sob o nº [CNPJ], registro na ANS nº [NÚMERO], com sede em [ENDEREÇO], endereço eletrônico [E-MAIL], pelos fatos e fundamentos a seguir expostos.
I. DOS FATOS
O autor é beneficiário do plano de saúde [NOME DO PLANO], com segmentação hospitalar, contratado em [DATA] (doc. 1).
Em [DATA], o autor foi levado ao pronto-socorro do [HOSPITAL] com febre alta e dificuldade respiratória. Diagnosticado com pneumonia grave, recebeu do médico assistente indicação de internação imediata, em razão do risco à sua vida (doc. 2).
A operadora negou a internação, sob o argumento de que o autor ainda cumpre carência de 180 dias para internações (doc. 3). Desde então, o autor permanece no pronto-socorro, sem a internação indicada.
II. DO DIREITO
1. Da aplicação do Código de Defesa do Consumidor
O Código de Defesa do Consumidor se aplica aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão (Súmula 608 do STJ), e são nulas as cláusulas que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada (art. 51, IV, do CDC).
2. Da cobertura obrigatória em emergência e do limite da carência
É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência, assim entendidos os que implicam risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis, conforme declaração do médico assistente (art. 35-C, I, da Lei 9.656/1998). Nesses casos, a carência máxima é de 24 horas contadas da contratação (art. 12, V, c, da mesma lei).
O STJ consolidou esse entendimento ao afirmar que é abusiva a cláusula que prevê carência superior a 24 horas para atendimentos de emergência ou urgência (Súmula 597 do STJ). O plano foi contratado há dois meses, e o laudo médico atesta o risco imediato à vida do autor. A negativa é ilegal.
3. Da tutela de urgência
A probabilidade do direito está demonstrada pelo contrato, pelo laudo médico e pela própria negativa, que contraria lei expressa e súmula do STJ. O perigo de dano é evidente, pois o autor é uma criança com pneumonia grave e indicação de internação imediata, e cada hora de espera agrava o risco à sua vida (art. 300 do CPC e art. 227 da Constituição Federal).
4. Dos danos morais
A recusa indevida de cobertura em situação de emergência agrava a aflição de quem já se encontra em estado de fragilidade e, segundo a jurisprudência do STJ, gera dever de indenizar. No caso, a negativa atingiu uma criança em risco de vida e sua família, no momento de maior vulnerabilidade.
III. DOS PEDIDOS
Diante do exposto, o autor requer:
a) a concessão de tutela de urgência, inclusive em plantão judiciário, para determinar que a ré autorize e custeie imediatamente a internação do autor e todos os procedimentos necessários ao tratamento indicado, no prazo de [N] horas, sob pena de multa de R$ [VALOR] por hora de descumprimento;
b) a citação da ré para comparecer à audiência de conciliação ou mediação (art. 334 do CPC) ou, não sendo realizada, para apresentar contestação;
c) a intimação do Ministério Público, por se tratar de interesse de incapaz (art. 178, II, do CPC);
d) a confirmação da tutela, com a condenação da ré à obrigação de custear a internação e o tratamento;
e) a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais de R$ [VALOR];
f) a condenação da ré ao pagamento das custas e dos honorários advocatícios (art. 85, § 2º, do CPC).
Protesta provar o alegado por todos os meios admitidos, especialmente documentos e, se necessário, perícia médica.
Dá-se à causa o valor de R$ [VALOR], correspondente ao custo estimado da internação somado à indenização pretendida.
Nestes termos, pede deferimento.
[CIDADE], [DATA].
[NOME DO ADVOGADO] OAB/[UF] nº [NÚMERO]
Conclusão
No Direito da Saúde, o advogado trabalha com dois relógios ao mesmo tempo. Um é o do paciente, que não pode esperar pela internação, pela cirurgia ou pelo medicamento. O outro é o da prova, que ficou mais exigente depois da ADI 7265 e precisa estar completa já no pedido de liminar.
Uma petição rápida, mas sem laudo bem fundamentado, pode ser negada e uma petição completa, mas tardia, pode não servir mais ao cliente.
O Sau-10 foi pensado para ajudar nessas etapas, já que parte da negativa da operadora, organiza os documentos médicos e contratuais, mostra o que já está provado e o que ainda falta, e leva essa leitura para uma petição com pedido liminar que chega ao editor pronta para a revisão do advogado.
Conheça o Sau-10 na LawX e teste com um caso do seu escritório.
